در یک بیمار مبتلا به سرطان این احتمال وجود دارد که دردهای سرطانی مزمن ثابت و یکنواخت بهمراه دردهای سرطانی حاد و بطور گذرا افزاینده بطور همزمان وجود داشته باشند.
اکثر پزشکان و بیماران در رابطه با وجود دردهای ثابت و دوره های تشدید درد در سرطان متفق القولند. چالش موجود در برابر پزشکان و پرستاران کسب مهارتهای لازم جهت استفاده از داروهای ضد درد مخدر در دسترس برای کنترل مناسب درد ثابت برای اکثر طول روز می باشد. از نظر تاریخی به نظر درمان درد مزمن ثابت ناشی از سرطان به کنترل دردهای حاد و گذرا ترجیح داده می شود.

افزایش گذرای شدت درد در مبتلایان به سرطان که دارای درد ثابت زمینه ای (تحت درمان بات مخدرها) هستند به عنوان دردهای سرطان ناگهانی نام گذاری شود. کلمه «ناگهان» مبتلا نیز توسط کمیته مشاوره تخصصی در گزارشی در رابطه با کنترل دردهای مزمن شدید سرطانی که در سال 1984 توسط وزارت بهداشت کانادا منتشر شده است بکار رفته بود. مهم ترین دغدغه کمیته تخصصی در سال های اولیه 1980 اطمینان از استفاده از داروهای مخدر توسط پزشکان برای کنترل دردهای سرطانی بوده است. تشخیص و کنترل دردهای سرطان ناگهانی در آن دوره از درجه دوم اهمیت برخوردار بوده است.
در سال 2000 منابع موجود در رابطه با دردهای ناگهانی به حدی قابل توجه رسیده اند. بعضی از این اطلاعات با استفاده از داروهای مخدر جدید و یا روش های جدید تجویز دارو بدست آمده اند.دردهای سرطان ناگهانی خصوصاَ در ایالات متحده، همچنان به عنوان یک پدیده چالش طلب در مقوله درد مورد توجه رقار دارند.

در مطالعه ای بین المللی که اخیراً توسط گروه ضربت انجمن بین المللی درد برای درهای سرطانی انجام گرفته است، تفاوت های بسیاری در تشخیص و درمان دردهای سرطان ناگهانی مشاهده شده است. این مطالعه نشان می دهد که دردهای سرطان ناگهانی در کشورهای مختلف به روش های متفاوتی تعریف و یا تشخیص داده می شود. این مساله توسط مطالعات مختلفی که متخصصان دردهای سرطانی از نقاط مختلف جهان انجام داده اند تایید شده است.
عبارت «دردهای سرطان ناگهانی» از ریشه انگلیسی – آمریکایی بوده و معادل روشنی در سایر زبان های اروپایی خصوصاً زبان های با ریشه روسی ندارد. لغات و عباراتی مانند درد «ایزوریک» و یا «گدزا» در زبان هایی مانند فرانسه، آلمانی، ایتالیایی و اسپانیایی متعرف تر هستند.
از نظر بعضی پزشکان تغییرات درد زمینه ای بیمار به سادگی به خاطر درمان دارویی ناکافی می باشند. در بریتانیا عبارت «ناگهانی» جهت اشاره به دردی استفاده می شود که بیمار پس از اتمام اثر یک مخدر تجربه می کند، پدیده ای که به عنوان «نارسایی انتهای دز» معروف است. بعلاوه پزشکان انگلیسی از عباراتی مانند «ناگهانی» و یا «اتفاقی» برای دردهایی که در اثر حرکت و یا فعالیت بیمار ایجاد می شوند نیز استفاده می کنند.

درد سرطان و دردهای سرطان ناگهانی

قواعد و دستورالعمل های ارایه شده توسط سازمان بهداشت جهانی در سال های 1990 و 1996 توصیه می نماید که قدرت و پتانسیل داروهای مسکن با شدت درد متناسب بوده  و انتخاب داروی مسکن باید بر اساس مکانیزم احتمالی درد انجام پذیرد (داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی برای دردهای nociceptive و داروهای کمکی و همراه برای دردهای لزروپاتیک). با این وجود در این دستورالعمل ها اشاره ای به دردهای سرطان ناگهانی نشده است.
تعریف دردهای سرطان ناگهانی به صورت «دوره های تشدید درد که ممکن است بطور خودبخود و یا در ارتباط با فعالیتی خاص بوجود بیایند» در فهرست تعاریف و دستورالعمل های ارایه شده توسط دولت ایالات متحده متمرکز شده است. با این وجود دستورالعمل ها شامل توصیه ها و پیشنهاداتی در مورد نحوه ارزیابی دردهای ناگهانی و یا برای انتخاب داروی مسکن و یا مقدار آن جهت درمان چنین دردهایی نمی باشد.
در دستورالعمل دردهای سرطانی که توسط دولت کانادا و یا دولت فرانسه منتشر شده است دردهای سرطان ناگهانی در مبحث تنظیم دٌز مخدرها ذکر شده است اما آنرا به طور متمایز جهت درمان معرفی و یا بررسی نکرده اند.

افزایش شدت درد سرطان ممکن است قبل از موعد مقرر دٌز بعدی داروی مخدر و در اثر اٌفت غلظت دارو در خون بوجود بیاید. چنین مطلبی در مواردی پیش می آید که دزهای مخدر که بوطر منظم تجویز می شوند کافی نبوده و یا فواصل بین دفعات تجویز طولانی است. این حالت که به عنوان «نارسایی انتهای دٌز» شناخته می شود مربوط به عدم درمان کافی درد ثابت زمینه ای است.

بعضی معتقدند که نارسایی انتهایی دٌز خود نوعی دردهای سرطان ناگهانی  است. بعضی دیگر عقیده دارند که این وضعیت در تعریف دردهای سرطان ناگهانی نمی گنجد چون دردهای سرطان ناگهانی  را نمی توان بدون درمان و کنترل کافی درد زمینه ای ارزیابی کرد.

دردهای سرطان ناگهانی فقط پس از درمان مناسب در زمینه ای با داروهای مخدر قابل ارزیابی است. با این وجود تعاریف و قواعدی که درد ثابت بر اساس آنها تعریف می شود در بین محققان مختلف متفاوت است.

 «دردهای سرطان ناگهانی» به معنای درد سرطان حاد گذرایی است که شدت آن بیشتر از درد زمینه ای و بدون ارتباط به رژیم داروهای مسکن دریافتی است.  بیماران دچار دردهای زمینه ای درمان نشده نیز ممکن است اپیزودهای افزایش درد را تجربه کنند.

درد مربوط به حرکت که به آن درد اتفاقی نیز گفته می شود با فعالیت هایی مانند بلع، سرفه، نشستن در تخت ایجاد می شود و اکثراً قابل پیش بینی است. بعضی معتقدند که درد اتفاقی نوعی از دردهای سرطان ناگهانی  است در حالی که بعضی دیگر اعتقاد دارند که دردهای سرطان ناگهانی  در واقع نوعی از دردهای اتفاقی می باشد.

افزایش درد سرطان ممکن است خودبخود و بدون هر علتی واضح باشد. چنین دردهای بدون علتی باید با دقت ارزیابی شوند تا بتوان آنها را بطور مناسبی درمان کرد. مانند دردهای مزمن سرطانی،دردهای سرطان ناگهانی  می تواند مستقیماً به علت پیشرفت بیماری (متاستاز استخوانی، تحت فشار قرار گرفتن اعصاب)، درمان درد سرطان (درد پس از ماستکوپی)، و یا اختلالات غیرمرتبط با سرطان (مانند آرتریت) بوجود آمده باشد.

درد سرطان ناگهانی معمولاً ناشی از همان مکانیزیمی است که باعث درد دایم می شود. مطالعه ای اخیراً نشان داده است که تقریباً تمامی بیماران با اپیزودهای گذرای درد فقط یک نوع مشخص درد را ذکر می نمایند.

با توجه به تعاریف مختلف موجود در رابطه با درد سرطان ناگهانی  در بین محققان و نیز تفاوت های بارز در جمعیت های مطالعه شده، تشخیص و اندازه گیری دقیق شیوع درد سرطان ناگهانی  مشکل می باشد.  تعداد بیمارانی که دچار  دردهای سرطانی ناگهانی هستند بین 19 تا 93 درصد متغیر است.

در حال حاضر هیچ وسیله یا روشی که  بتوان بطور مستقل به ارزیابی درد سرطان ناگهانی پرداخت وجود ندارد. ارزیابی های امروزی براساس توانایی بیمار در تشخیص و افتراق افزایش گذرای درد به نسبت شدت در زمینه ای استوار است. اکثر بیماران مبتلا به درد سرطان می توانند با اطمینان بالایی چنین تفاوتی را تشخیص دهند. بیمارانی که درد زمینه ای مزمن کنترل شده داشته و در طی روز گذشته یک و یا بیشتر از اپیزودهای درد شدید را تجربه کرده اند دارای درد ناگهانی شناخته می شوند.

مشخص کردن تناوب (تعداد دوره های درد در روز)، شروع و مدت زمان درد (به دقیقه)، علت و پاتوفیزیولوژی احتمالی دارد. فاکتورهایی که باعث شروع و ایجاد درد سرطان می شوند، و فاکتورهایی که باعث تناوب و یا شدت آن می گردند (چه داروهای تجویزی و یا اعمال و حرکاتی که بمیار کشف کرده است) بسیار کمک کننده می باشد.

درد سرطان ناگهانی  معمولاً شروعی سریع، شدتی زیاد و مدتی کوتاه دارند. افزایش درد سرطان به صورت خفیف، غیر متناوب و یا با شروع آهسته معمولاً براحتی تحمل شده و قابل کنترل هستند. دردهای سرطان ناگهانی شدید، متناوب و با شروع سریع باید تشخیص داده شده و پس از ارزیابی های لازم بطور تهاجمی درمان شوند.

روش های غیر دارویی مانند تغییر وضعیت بیماران، حرکت، درمان، یبوست و یا سرفه می توانند باعث بهبود درد سرطان ناگهانی شوند. هنگامی که درد سرطان ناگهانی بطور نسبی قابل پیش بینی هستند می توان داروهای مسکن بیشتری را حدود 30 دقیقه قبل از حرکت ایجاد کننده درد تجویز نمود.

درمان دردهای سرطان ناگهانی

تنظیم دٌز داروهای مخدر برای دردهای سرطانی ناگهانی بسیار مشکل است. از یک سو، مقدار مخدری که بیمار را برای اکثر روز در حالت تسکین و ب’دردی قرار می دهد در شرایط بروز دردهای سرطان ناگهانی بی تاثیر است. از سوی دیگر مقدار داروی لازم جهت درمان درد سرطان ناگهانی می تواند بیمار را برای بقیه روز خواب آلود نماید. درنتیجه پزشکان اغلب باید تلاش بسیاری جهت دستیابی به دٌز موثر داروی مخدر انجام دهند.

دردهای زمینه ای در سرطان معمولاً با استفاده از مخدرهای نسبتاً طولانی اثری مانند مورفین خوراکی که با ترشح کنترله، اکسی کردن خوراکی با ترشح کنترله و یا فنتانیل جلدی کنترل می شوند. چون درد سرطان ناگهانی شامل حملات درد شدید و با شروعی ناگهانی می باشد، یک داروی سریع الاثر با ساختمانی مشابه مخدر طولانی اثر در صورت دسترسی و توانایی تامین هزینه بهترین انتخاب جهت درمان این نوع درد می باشد.

در صورت امکان باید از یک نوع مخدر جهت درد زمینه ای و دردهای سرطان ناگهانی بیمار استفاده کرد. چنین عمل هزینه کمتری داشته، ساده تر بوده و تشخیص عوارض جانبی نیز در چنین مواردی راحت تر است. این مساله خصوصاً در افرادی که داروهای متعدد مختلفی مصرف می نمایند دارای اهمیت می باشد.

رویکردهای درمانی برای دردهای سرطان ناگهانی معمولاً شامل موارد زیر می شوند:

1.افزایش دٌز مخدر تجویزی بطور تدریجی تا حدی که عوارض جانبی ظاهر شوند .

2.کاهش فاصله زمانی بین دزهای مخدر طولانی اثر .

3.استفاده از داروهای مشابه مورفین و سریع الاثر به نسبت 5 تا 15 درصد کل دٌز روزانه .

4.میزان دقیق دٌز کمکی مقداری است که نسکین دردی بدون عوارض جانبی ایجاد می نماید. چنین امری احتیاج به تنظیم دٌز بسیار دقیق دارد.

دکتر محی الدین فصیحی هرندی، فوق تخصص درد
آدرس مطب 1: تهران- بزرگراه جلال آل احمد (شرق به غرب)- نرسیده به بزرگراه چمران- نبش کوی پروانه- پلاک 2 -ساختمان پریسا- طبقه دوم- کلینیک درد چند تخصصی آسا
آدرس مطب 2: تهران – میدان توحید – ابتدای ستارخان – نبش کوثر یکم – ساختمان پزشکان کوثر – طبقه دوم



مشاوره درد

Tagged with:  
moshavere