ستون مهرها از یک سری استخوان متصل به یکدیگر تشکیل شده است که به  آن ستون فقرات هم گفته میشود.دیسک ها بافت های اتصال قوی هستند که مهره ها را کنار یکدیگر نگه داشته اند،دیسک به عنوان یک بالشتک یاضربه گیربین مهره ها قرارمیگیرد.دیسک ها ازلایه های خارجی به نام فیبرهای انالس annulus  موادژلاتینی نرم درمرکزآن به نام nucleus pulposus تشکیل شده است.

علت

باافزایش سن افراد،مواد مایع مرکز دیسک ازبین میرود ودیسک ها سخت میشوند ودیگر مانندیک بالشتک نرم نیستند. این عامل باعث جابه جایی مرکز دیسک ،ترک خوردن وایجادشکاف دردیسک میشود ودرنهایت پارگی و بیرون زدگی دیسک کمر ایجاد میشود.بیشترین بیرون زدگی دیسک کمر در ناحیه تحتانی دوتا ازدیسک های کمربوجود می آید.

بیرون زدگی دیسک کمرباعث فشار به عصب ستون مهره ها،درد ،سوزش،کرختی وضعف دراین ناحیه میشودکه به این علائم سیاتیک گفته میشود.

سیاتیک معمولا بین 1تا2 درصدازافراد ودرسنین 30 تا50 سال رخ میدهد.بیرون زدگی دیسک کمر باعث دردهای ناحیه کمرمیشود اگرچه درد ناحیه کمرممکن است علت های دیگری علاوه بربیرون زدگی دیسک کمرداشته باشد.

انعطاف پذیری، قابلیت خم شدن، چرخش، راحت نشستن، ایستادن وبسیاری از توانایی های دیگر بدن ما مدیون وجود ساختمانی به نام دیسک در لابه لای مهره های ستون فقرات است. دیسک سالم نعمتی است که خداوند آن را در خدمت بدن ما قرار داده و با سلامتی و شادابی حرکت ما ارتباط مستقیم و تنگاتنگی دارد.

دژنراسیون دیسک بین مهره ای یا پیرشدن آن در اثر ترکیبی از فاکتورهای مختلف پدید آمده و می تواند سبب بیرون زدگی در دیسک های پایین کمر می شود. اخذ این تاریخچه بالینی و معاینه فیزیکی دقیق و در صورت نیازMRI می توانند در تشخیص علت سببی کمردرد ارزشمند باشند. درمان سیاتیک و بیرون زدگی دیسک کمر به عوامل متعددی بستگی دارد که به اختصار آن ها را توضیح خواهیم داد.

علائم و نشانه ها

دردحاصل از بیرون زدگی دیسک کمر اغلب دریک قسمت بدن اتفاق می افتد.

1-      با جابه جایی مهره های تحتانی کمر ،بیمار دچار دردشدید یک قسمت ازساق پا،لگن یاباسن وکرختی درنواحی دیگر بدن میشود.بیمارممکن است احساس درد، کرختی درپشت ساق پا ویادرپا داشته باشد همچنین درهمان پا احساس ضعف بوجود می آید.

2-      باجابه جایی مهره های گردن، گردنتان درهنگام حرکت دچاردرد خواهدشد وهنگامیکه انگشتان ،ساعد،ناحیه بالای بازوی خودراحرکت میدهید دردهای شدیدی نزدیک به شانه احساس میکنید.همچنین ناحیه شانه ،آرنج ،ساعد وانگشتان دچارکرختی وبی حسی میشود.

درد ناشی از بیرون زدگی دیسک کمر معمولا به آهستگی شروع میشود وبامرورزمان شدیدترمیشود.شرایطی که باعث تشدید دردمیشود شامل مواردزیراست.

1-بعدازایستادن ونشستن

2-درهنگام شب

3-هنگام  عطسه ، سرفه ویا خندیدن

4-هنگامیکه به پشت خم میشویدوفاصله طولانی پیاده روی میکنید

شما ممکن است درماهیچه های خاص بدن خود احساس ضعف داشته باشید.دربعضی ازمواقع شما متوجه این دردنخواهید شد مگربامعاینه پزشک از علایم دیسک کمر  آگاهی پیدا میکنید.شایدشمابابالابردن دست وبازو،ایستادن روی یک طرف انگشتان ، فشارروی یک دست ومشکلات دیگر متوجه این درد خواهید شد.درد ،کرختی ،ضعف معمولا بعدازگذشت هفته ها وماه ها بهبودمیابد.

سایر علائم دیسک کمر عبارتند از:

* کمردرد یا درد در مسیر عصب سیاتیک

* ضعف قدرت عضلانی پا

* دیسک کمر و کرختی و سوزن سوزن شدن پا

* اختلال در کنترل ادرار و مدفوع

* درد و سوزش در ناحیه میان دو راه (حوالی مقعد)

* احساس گرفتگی یک یا هر دو پا

* تشدید علت کمر درد یا درد سیاتیکی با عطسه یا سرفه

مراحل و انواع بیرون زدگی دیسک کمر

در بیشتر بیماران قبل از پیدایش بیرون زدگی دیسک کمر شدید طی مراحل مختلف، تغییراتی در دیسک پدید می آید، اما گاهی به ویژه در موارد ناشی از ضربه ممکن است این مراحل دیده نشوند و بیرون زدگی حاد یک دیسک غیر دژنره به وجود آید. بیماری های روماتولوژیکی، اغلب پیش از ظهور در ستون فقرات، در بخش های محیطی تر تظاهر می کنند. آرتریت های التهابی مثل اسپوندیلیت آنکیلوزان، باعث درد منتشر و سفتی (اغلب) صبحگاهی شده و به تدریج در طول روز بهبود می یابند.

ارزیابی بالینی

  • تاریخچه ی طبی

در زیر برخی از معیارها و راهنمایی های درمانی برای کمردردهای حاد و بیرون زدگی دیسک کمر (کمتر از سه ماه) را که توسط آژانس AHCPR پیشنهاد شده است، مشاهده کنید.

جدول 3-1: معیارها و راهنمایی های درمانی برای کمردرد های حاد

علت احتمالی

یافته های به دست آمده از معاینه ی بالینی و تاریخچه ی طبی بیمار

شکستگی

ترومای شدید یا سوانج و تصادفات و سقوط از ارتفاع

ترومای خفیف یا بلند کردن اشیای سنگین در بیماران مسن یا استئوپورتیک

تومور یا عفونت

سن کمتر از 20 سال یا بالاتر از 50 سال

تاریخچه ی سرطان

علائم همراه (تب و لرز، کاهش وزن غیر قابل توجیه)

مصرف داروهای داخل وریدی

سرکوب سیستم ایمنی (مصرف کورتیکواستروئیدها، گیرنده ی پیوند، عفونت با HIV)

تشدید درد در حالت خوابیده به پشت یا شب هنگام

سندرم کودااکواینا

آنستزی زین اسبی

شروع اخیر دیسفونکسیون مثانه

نقایص عصبی شدید یا پیش رونده در اندام تحتانی


هشدارگرهای (Red Flage) مهم برای تشخیص شکستگی، تومور و عفونت ها بر اساس تاریخچه بالینی در این جدول نشان داده شده است.

  • معاینه ی ستون فقرات کمری

معاینه فیزیکی کامل می تواند تا حد زیادی سطوح درگیر را مشخص کند. اولین ارزیابی در معاینه ی فیزیکی بیرون زدگی دیسک کمر شامل تظاهرات خارجی درد مثل وضعیت و ظاهر غیر طبیعی ستون فقرات است. کشیدگی تاندون یا عضلانی می تواند در حالت خمیدگی به طرفین درد ایجاد کند. وضعیت بیمار  مبتلا به دیسک کمر و راه رفتن او را به دقت نگاه کنید. حساسیت موضعی لیگامان های اینتراسپاینوس و زواید خاری را از نظر درد در لمس موضعی به دقت بررسی کنید.

میزان حرکت فقرات (Range of motion) را مشخص و دقت کنید که آیا بیمار در حالت فلکسیون دچار درد می شود ( بیرون زدگی دیسک کمر)، یا با اکستانسیون فقرات درد بیشتری پیدا می کند (درد فاست ها)؟

کشیدگی تاندونی یا عضلانی می تواند موجب درد در حالت خمیدگی به طرفین شود. معاینات حس و حرکت و رفلکس ها را با دقت انجام دهید تا ریشه درگیر را پیدا کنید. درجات قدرت عضلانی را از صفر (بدون حرکت انقباضی) تا پنج (قدرت و توانایی کامل در مقابل جاذبه و مقاومت تمام در مقابل نیروی وارده) تقسیم بندی کرده اند.

معاینه ی دقیق حسی می تواند تا حد زیادی سطح و ریشه ی درگیر را نشان دهد. حرکات یا وضعیت های خاصی را که سبب بروز درد بیرون زدگی دیسک کمر می شوند، مشخص کنید تا بتوانید به منشأ احتمالی درد پی ببرید. برای مثال کنترل عضلات ایلیوپسواس با ریشه های فوقانی کمری (L2,L1) است. معاینه ی این عضلات با بررسی میزان فلکسیون هیپ در مقابل مقاومت صورت می گیرد. در حالی که بیمار مبتلا به بیرون زدگی دیسک کمر نشسته است، دست های خود را روی زانوی او گذاشته و از او بخواهید که زانوهایش را بالا بیاورد.

درد و ضعف در این حالت به معنی ضایعات عصبی در ریشه های فوقانی کمر خواهد بود. ریشه های L2,3,4 عضله چهار سر رانی را کنترل می کنند که می توان آن را با بررسی میزان قدرت زانو در اکستانسیون بررسی کرد. به این ترتیب که سعی کنید زانوی بیمار مبتلا به بیرون زدگی دیسک کمر را در حالی که کاملاً اکستانت نگه داشته است، خم کرده و از او بخواهید با تمام قدرتش از این کار جلوگیری کند. ریشه ی L4 کنترل عضلات تیبیالیس قدامی را هم به عهده دارد که می توان آن را با راه رفتن روی پاشنه ی پا امتحان کرد.

ریشه ی L5 کنترل عضله ی اکستانسور هالوسیس لونگوس را به عهده دارد. از بیمار بخواهید که شست پای خود را در حالت دورسی فلکسیون نگه داشته و در مقابل فشار دست شما مقاومت کند. همچنین ابداکتورهای هیپ نیز توسط L5 عصب دهی می شوند که آن ها را می توان با تست ترندلنبرگ آزمایش کرد. در این تست بیمار  دچار بیرون زدگی دیسک کمر روی یک پا می ایستد و پزشک در حالی که پشت او قرار گرفته با دست خود بر هیپ بیمار فشار وارد می آورد. در صورتی که لگن بیمار به سمت مقابل بیفتد، این تست مثبت است و نشانگر آسیب ریشه ی L5 یا مشکلی در مفصل هیپ است.

سندرم کودااکواینای احتمالی می تواند با شلی بدون توجیه اسنفکتر آنال، اختلال حسی پرینه یا پری آنال و اختلالات شدید حرکتی در اندام تحتانی همراه باشد. علائم کشش ریشه ی عصبی نیز می توانند در ارزیابی بیماران مشکوک که به بیرون زدگی دیسک بین مهره ای مورد استفاده قرار گیرند. تست (Straight leg Rising) به این صورت انجام می شود که بیمار در وضعیت سوپاین می خوابد و پزشک پای او را تا حدود 90 درجه بالا می آورد.

در حالت طبیعی تنها سفتی مختصری در هامسترینگ ها احساس خواهند شد، اما در صورتی که ریشه ی عصبی تحت فشار باشد، این کار موجب درد شدیدی در پشت پای درگیر خواهد شد و می تواند به معنی آسیب و اختلالی در ریشه های L5 یا S1 تلقی شود. SLR ضربدری یا Cross SLR حالتی است که با بالا آوردن یک پا درد رادیکولر در پای مقابل ایجاد می شود. این تست حتی از تست قبلی نیز اختصاصی تر است. تست کشش فمورال نیز می تواند در ارزیابی ایجاد درد  دیسک کمر استفاده شود.

در این تست بیمار به صورت پرون و یا لاترال دکوبیتوس می خوابد. یک پا از ران هیپراکستانسیون و از زانو فلکسیون داده می شود. در صورتی که دردی ایجاد شود، می تواند به معنی وجود فشار بر ریشه های فوقانی کمری (L2/3/4) باشد. دقت کنید که معاینات فیزیکی غیر ارگانیک را برای تشخیص بیرون زدگی دیسک کمر و دردهای سایکوژنیک یا سایکوسوشواکونومیک از یاد نبرید. این معاینات عبارتنداز، حساسیت سطحی، نتیجه ی مثبت تست های غیر واقعی (که فقط بیمار انها را واقعی می پندارد)، تست های Distraction (آنها که برخی بیماران سعی می کنند با نشان دادن آنها بیماری خود را واقعی تر جلوه دهند)، اختلالاتی که با مسیر درماتومی خاص یا نورو آناتومی واقعی مطابقت ندارند و…، به ویژه در بیمارانی که مشکلات مربوط به کار، آسیب های ناشی از کار و یا مسائل قانونی دارند، نباید از انجام این گونه تست ها غافل شد.

درمان

بیشتر از 80 تا 90 درصد افرادی که دچاربیرون زدگی دیسک کمرهستند بدون عمل جراحی درمان میشوند. معمولا پزشکان درچندهفته اول درمان های اولیه که نیازی به عمل جراحی ندارد را برروی بیمار انجام میدهندوزمانیکه بااین درمان ها بیماربهبودنیافت ودرددربدن اوباقی ماند پزشک انجام عمل جراحی راضروری میداند.اگرچه جراحی استقامت وحالت طبیعی را به ساق پای شما بازنمیگرداند اما باعث ازبین رفتن ضعف وکاهش درد درپای بیمار میشود.انجام جراحی معمولا برای کاهش دردناحیه ساق پا پیشنهادمیشودجراحی ساق پا بیشتراز90 درصد نتیجه بخش بوده است جراحی برای کاهش دردکمر کمترتاثیرداشته است.

بیشتر (حدود هشتاد تا نود درصد) بیماران با بیرون زدگی دیسک کمر حاد بدون جراحی درمان می شوند. پزشک شما معمولا درمان را با روش های بدون جراحی آغاز می کند. اگر پس از این درمان ها درد از بین نرفت و باعث خلل در زندگی عادی شما شد، پزشک شما ممکن است که جراحی را به شما توصیه کند. در هر صورت، پزشک شما بهترین روش درمانی را برای درمان بیرون زدگی دیسک کمر به کار می برد.

اگرچه جراحی بیرون زدگی دیسک کمر ممکن است که قدرت پاهایتان را به حالت عادی برگرداند، می تواند از ضعیف تر شدن پاهای شما جلوگیری کند و به تسکین درد پاها کمک کند. جراحی معمولا برای برای تسکین درد پا توصیه می شود ( با درصد موفقیت بیش از نود درصد). جراحی برای تسکین درد کمر کمتر موثر واقع می شود.

با وجود این که درصد قابل توجهی از بیماران مبتلا به بیرون زدگی دیسک کمر با روش های بدون جراحی قابل درمان هستند، اما برخی از آن ها پاسخ مناسبی به درمان های طبی نداده و پس از بررسی های تکمیلی کاندید عمل جراحی دیسک کمر می شوند. هم خوانی علائم بالینی بیمار با یافته های تصویر برداری به ویژه MRI اهمیت زیای در تصمیم گیری برای عمل جراحی دارد.

دکتر محی الدین فصیحی هرندی، فوق تخصص درد
آدرس مطب 1: تهران- بزرگراه جلال آل احمد (شرق به غرب)- نرسیده به بزرگراه چمران- نبش کوی پروانه- پلاک 2 -ساختمان پریسا- طبقه دوم- کلینیک درد چند تخصصی آسا
آدرس مطب 2: تهران – میدان توحید – ابتدای ستارخان – نبش کوثر یکم – ساختمان پزشکان کوثر – طبقه دوم



مشاوره درد

moshavere