ارزیابی بالینی بیماران مبتلا  به کمردرد و بیماری دیسک بین مهره ای

تاریخچه ی طبی

اخذ یک تاریخچه ی طبی دقیق، به پزشک این امکان را می دهد تا با معاینه ی بالینی کامل به تشخیص قطعی تری نزدیک شود. افتراق علائم  و نشانه های مرتبط با اختلالات ستون فقرات، از مسائل خطرناک تر مثل شکستگی ها و عفونت ها بسیار مهم است. اگر دیسک کمر مسئول ایجاد کمردرد باشد، معمولاً انتظار داریم که بیمار بتواند تاریخ دقیق شروع علائم و نشانه ها را مشخص کند (متعاقب بلند کردن یک شیء سنگین، به دنبال یک حرکت ناگهانی و…) در حالی که شروع تدریجی تر ، ما را به فکر احتمال وقوع دیگر بیماری های دژنراتیو می اندازد. البته وقوع هم زمان اختلالات دیسک بین مهره ای با سایر تغییرات دژنراتیو در ستون فقرات ناشایع نیست.

شایع ترین سطوح درگیر در فتق دیسک بین مهره ای عبارتند از L5-L4 و S1-L5 که همان دیسک های معروف کمر هستند. همان گونه که گفته شد، بیشتر دیسک ها به صورت یکطرفه علامت دار می شوند، اما موارد مرکزی هم ناشایع نیستند. در صورتی که دیسک به صورت مرکزی دچار فتق (هرنیه) شده باشد، ممکن است فقط به صورت کمردرد و دردی به صورت زین اسبی (Saddle) در هر دو باسن (در مسیر رشته های عصبی S1 و S2) تظاهر کند.

download (44)

همچنین دیسک های مرکزی می توانند با فشردن بخش دم اسبی نخاع (کودااکواینا)، سبب اختلال در دفع ادرار، احتباس ادراری یا اختلال در نعوظ (Impotense) شوند. در برخی موارد دژنراسیون ستون فقرات- با یا بدون- فتق دیسک بین مهره ای موجب باریک شدن فضای کانال نخاعی و سوراخ های بین مهره ای می شود. این کرختی معمولاً با فعالیت و راه رفتن تشدید شده و با استراحت به طور نسبی بهبود می یابد. گاه نیز ضعف عضلانی در هر دو پا پدید می آید. در صورتی که تاریخچه ی بالینی و معاینات فیزیکی دقیق، مبین اختلالات عملکرد مثانه و روده باشند، باید بلافاصله بیمار را به متخصص رساند تا در صورت نیاز، فوری با مداخله ی جراحی اورژانسی به پیشگیری از بروز نقایص ماندگار عصبی در او کمک کند.

بررسی های تشخیصی

برای تأیید تشخیص و رد سایر علل احتمالی، انجام آزمایش های لازم تهیه ی رادیوگرافی ساده از مهره های کمری و گاه مفاصل مجاور، نوار عصبی و در نهایت ام آر آی ستون فقرات ضرورت دارد. گرافی ساده معمولاً اولین روش بررسی این بیماران است. کاهش فضای بین مهره ای اصلی ترین یافته ای است که در گرافی ساده ی بیماران مبتلا به فتق دیسک بین مهره ای مشاهده می شود. ارزش تشخیصی گرافی ساده در فتق دیسک بین مهره ای زیاد نیست، مگر برای رد برخی بیماری های دیگر.

ارزش تشخیصی گرافی ساده، حتی در بیماری های دژنراتیو ستون فقرات نیز محدود است، چرا که این اختلالات زمانی در کلیشه ی رادیولوژی قابل رؤیت خواهند بود که پیشرفت کرده باشند و معمولاً در مراحل ابتدایی تغییر چندانی که در گرافی ساده قابل مشاهده باشد، پدید نمی آید. سی تی اسکن نیز به تنهایی جایگاه چندانی در تشخیص فتق دیسک بین مهره ای ندارد، اما هنگامی که با میلوگرافی همراه شود، می تواند بسیار ارزشمند باشد. یک اشکال مهم این روش (CT میلو) تهاجمی بودن آن است. (نیازمند تزریق موادی به داخل کمر می باشد).

در حال حاضر بهترین روش تشخیص در فتق دیسک بین مهره ای استفاده از نماهای مختلف MRI است که اگر با کیفیت مطلوبی تهیه شوند، ارزشی معادل CTمیلو خواهند داشت، با این تفاوت که بدون نیاز به تزریق کمری قابل انجام است. همچنین MRI می تواند در تشخیص بیماری های تومورال، عفونی (آبسه ها، دیسکایتیس و…)، شکستگی و جابجایی های ستون فقرات (در مورد آخر با دقت کمتر) مورد استفاده قرار گیرد. یک نکته ی مهم این است که تفسیر MRI باید حتماً با توجه به علائم بالینی بیمار صورت گیرد. در غیر این صورت درصد موارد مثبت و منفی کاذب قابل توجه خواهد بود.

نکته ی مهم دیگر این که MRI در حالت درازکش و خوابیده از بیمار انجام می شود، یعنی ستون فقرات و دیسک بیمار تحت کمترین فشار هستند. در حالی که بیشترین درد و مشکلات بیمار در زمان نشستن، خم شدن و … بروز می کنند. در حالت های فوق، افزایش فشارهای وارده بر دیسک سبب افزایش فتق آن شده و با فشار بیشتر بر ساختمان های عصبی درد و سایر علائم ایجاد می شوند. به همین دلیل ممکن است دیسک بیماری که علائم قابل توجه و نسبتاً شدید عصبی دراد، به ظاهر دچار درجات خفیف تا متوسط برجستگی باشد.

به تجربه ی مؤلف این دیسک ها معمولاً حجیم و در نمای T2ی MRI کاملاً تیره و هیپواینتنس هستند. چنانچه دستگاه هایی ابداع شوند که بتوانند دیسک بین مهره ای را در وضعیت های مختلف بدن به تصویر بکشند، امکان بر طرف کردن معضل فوق فراهم می شود. میلوگرافی روشی قدیمی در تشخیص فتق دیسک بین مهر های است که در آن داروهایی را از طریق سوزن مخصوصی و از ناحیه ی کمر به بدن بیمار تزریق می کنند. سپس عکس رادیولوژی معمولی تهیه می شود تا محل های فشار بر نخاع را مشخص کنند. امروزه به دلیل عوارض احتمالی، درد، تهاجمی بودن و… این روش جایگاه چندانی در تشخیص فتق بین مهره ای ندارد و به جای آن، روش های بسیار دقیق تر، حساس تر و بدون نیاز به هرگونه تزریق ابداع شده اند. قدیمی ترها میلوگرافی را به نام عکس رنگی کمر می شناسند.

درمان

با درمان صحیح و اصولی، بیشتر مبتلایان به فتق های خفیف تا متوسط دیسک بهبود یافته و می توانند به زندگی عادی خود ادامه دهند. متأسفانه به دلیل شیوع بالای این بیماری و ترس بیهوده مردم از عمل جراحی، برخی سودجویان با روش های مختلفی بیماران را به بازی گرفته و با روش های غیر علمی و غیر اخلاقی، نه تنها مشکل بیمار را حل نمی کنند، بلکه مشکلات بیشتری را برای او پدید می آورند. کم نیستند بیمارانی که با وجود نیاز مبرم به عمل جراحی، ماه ها تا سال ها توسط روش های غیرعلمی و منسوخ به عناوین مختلف به بازی گرفته شده اند و پس از فلج اندام تحتانی یا بی اختیاری ادرار و مدفوع جهت درمان اصولی و نهایتاً جراحی مراجعه می نمایند.

اصول درمانی

  • استراحت در بستر

بسیاری از بیماران مبتلا به کمردرد حاد به یک تا سه روز استراحت مطلق پاسخ می دهند. استراحت در بستر با کاهش فشارهای وارد بر دیسک، استخوان ها، مفاصل، تاندون ها و عضلات کمر باعث کاهش التهاب و درد خواهد شد. نحوه ی خوابیدن در بخش مربوط به کمردرد آمده است. پیش از این تصور می شد که دوره های طولانی مدت استراحت برای بیماران ضرورت دارد و حتی بیمارانی دیده شده اند که یک تا دو سال استراحت کرده اند، اما امروزه و پس از تحقیقات فراوان، به این نتیجه رسیده اند که حداکثر استراحت مطلق نباید از سه روز فراتر رود. چرا که تفاوت قابل توجهی در میزان پاسخ به استراحت به مدت سه روز با دوره های بیشتر استراحت وجود ندارد. یعنی اگر بنا باشد پاسخ مناسب به استراحت پدید آید، سه روز برای این کار کافی خواهد بود و در صورت عدم بهبودی، استراحت بیشتر کمک چندانی به بیمار نخواهد کرد.

از سوی دیگر، توجه به این نکته نیز ضروری است که استراحت مطلق بیشتر از سه روز باعث تسریع در پیدایش پوکی استخوان خواهد شد. به همین دلیل حتی در بیماران عمل شده نیز ترجیح این است که به محض امکان و در یکی دور روز اول پس از عمل جراحی بیمار را از بستر خارج کرده و وادار به حرکت و راه رفتن نماییم.

پوکی استخوان از جمله مشکلاتی است که درصد قابل توجهی از افراد جامعه به ویژه، سنین بالای چهل سال به آن مبتلا هستند و به این علت در معرض دردهای منتشر استخوانی، شکستگی های استخوانی و بسیاری از مشکلات دیگر قرار دارند. استراحت به مدت طولانی، مصرف نکردن لبنیات به مقدار کافی، برخی از بیماری ها، افزایش سن، به ویژه در زنان، اختلال در سیستم هورمونی بدن مخصوصاً در زنان یائسه، مصرف بیش از حد داروهایی مانند ایندومتاسین، ایبوپروفن و داروهای مشابه، همچنین کورتون های خوراکی و تزریقی، احتمال پیدایش و پیشرفت این بیماری را افزایش می دهند.

متأسفانه مؤلف بیماران زیادی در سنین مختلف را مشاهده کرده است که مرتباً و حتی به طور هفتگی و برای مدت نسبتاً طولانی از کورتون های طویل الاثر استفاده می کنند! غافل از این که نه تنها مشکل خود را حل نکرده اند، بلکه عوارض بسیار شدید و قابل توجهی را نیز به بدن خود تحمیل می نمایند. بسیاری از دانشمندان، پوکی استخوان را قاتل بی سر و صدا می نامند. لازم به ذکر است که استراحت مطلق بیش از اندازه به جیز مشکلات جسمی از نظر اقتصادی نیز خانواده ها را تحت تأثیر قرار می دهد. کم نیستند بیمارانی که به دلیل ابتلا به کمردرد یا دردهای سیاتیکی، ماه ها یا حتی سال ها خانه نشین شده و از رفتن به سر کارشان باز مانده اند. در نتیجه مشکلات اقتصادی شدیدی زندگی آنها را احاطه کرده است. در صورتی که با درمان صحیح، می توانستند، نیرویی مفید و کارآمد برای خود، خانواده و جامعه باشند. خوشبختانه، بسیاری از بیماران پس از عمل جراحی نه تنها سلامتی خود را به دست آورده اند، بلکه نشاط و امید را به خود و محیط خانواده بازگردانده و روال طبیعی زندگی را از سر گرفته اند.

  • مصرف دارو

اگر داروها به صورت علمی و منطقی استفاده شوند، بسیار مفید بوده و با از بین بردن درد و التهاب و گرفتگی کمر و عضلانی به بیمار کمک خواهند کرد. از جمله داروهای مفید می توان به استامینوفن، ایندومتاسین، ایبوپروفن، ناپروکسن و سلکسیب اشاره کرد. سلکسیب یا Celebrex یکی از داروهای جدید است که عوارض کمتری را نسبت به داروهای مشابه به بیمار تحمیل می کند. در موارد خاصی می توان به صورت محدود و فقط با اجازه ی پزشک از کورتون نیز استفاده کرد. متوکاربامول یکی از داروهای شل کننده عضلانی است که با کاهش اسپاسم به بهبودی درد و وضعیت بیمار کمک می کند. مشکلات گوارشی، پوکی استخوان، حساسیت های دارویی و … از جمله عوارض داروهای فوق به شمار می روند که مصرف هم زمان آنها با غذا و به همراه آب و پرهیز از استفاده ی خودسرانه و طولانی مدت تا حدی از بروز این عوارض جلوگیری خواهد کرد. متأسفانه برخی از بیماران با راهنمایی افراد سودجو یا بی اطلاع، به مصرف مواد مخدر روی می آورند و خود را به منجلابی فرو می برند که خلاص شدن از آن بسیار مشکل است و در حقیقت معضلات بیمار، خانواده و جامعه ی او را در حد زیادی، افزایش خواهد داد و گرد و غبار فقر و یأس و ناامیدی را بر چهره ی خانواده ی او خواهد نشاند.

  • اقدامات جانبی

علاوه بر موارد بالا، روش های دیگری نیز وجود دارند که می توانند سرعت بهبودی بیمار را افزایش دهند. از جمله این روش می توان به گرم کردن موضع توسط کیسه ی آب گرم، حوله ی گرم، ماساژ ملایم و آب درمانی (دراز کشیدن در وان آب ولرم، ماساژ با پمپ آب و…) اشاره کرد. حتی گاهی اوقات سرما درمانی با استفاده از کیسه ی یخ پیشنهاد می شود.

هنگامی که پس از دو سه روز استراحت و استفاده از داروهای ضد درد و … بیمار بهبود یافت، باید برای پیشگیری از عود درد و کاهش فشار بر دیسک های بین مهره ای، با انجام حرکت های نرمشی ساده به تقویت عضلات ستون فقرات پرداخته شود تا ضمن آن محدوده حرکتی افزایش واحتمالاً گودی بیش از حد کمر کاهش یابد و خشکی عضلانی و گرفتگی آن ها از بین برود. در خصوص ورزش های هوازی و میزان اثر بخشی آنها در بهبودی دردهای رادیکولر بیماران نظرهای متناقضی وجود دارد. طرفداران این گونه ورزش ها اعتقاد دارند که تقویت عضلات شکم و کمر، کاهش وزن، و بر طرف شدن اضطراب و افسردگی از جمله ارزش های این نوع درمان به شمار می روند، علاوه بر این که ورزش و ماساژ به راحتی قابل آموزش هستند.

برخی نیز تزریق استروئید اپی دورال را روش موفقی در درمان بیماران مبتلا به فتق دیسک بین مهره ای و رادیکولوپاتی ها می دانند، هر چند که ارزش این روش ها به شدت مورد تردید است. اگر درد بیمار از بین نرفته و یا حداقل به کمتر از نصف کاهش نیافته باشد، مجاز به شروع حرکات و تمرین های ورزشی نخواهد بود. اما اگر درد و مشکلات بیمار رو به افزایش گذاشته و با اقدامات صحیح اولیه بهبود نیابد و یا علائمی مانند کاهش قدرت عضلانی و ضعف اندام، بی اختیاری ادرار یا مدفوع، عدم توانایی دفع ادرار و… مشاهده شوند (در موارد اخیر بدون فوت وقت و در همان اولیه زمان مراجعه) باید اقدامات تشخیصی دیگر که در بخش تشخیص به آنها اشاره شد، به صلاحدید پزشک صورت گیرد. پاسخ ندادن بیمار به درمان های فوق حتماً به معنی نیاز صددرصد او به عمل جراحی نیست، بلکه در صورت نداشتن علائم خطر می توان دوره های درمان را تکرار کرده و حتی در صورت ضرورت، بیمار را تا چند روز در بیمارستان بستری کرد تا درمان با دقت بیشتری ادامه یابد، مگر اینکه علائم خطر در بیمار مشاهده شوند.

علائم خطر

1) درد شدید و قابل توجه سیاتیکی که به درمان های مناسب دارویی و استراحت مطلق پاسخ ندهد

2) پیدایش ضعف حرکتی پیش رونده در بخشی از اندام یا کل آن.

3) پیدایش اختلال در دفع ادرار و مدفوع (بی اختیاری یا احتباس ادرار- یا هر دو).

4) دوره هایی از درد ناتوان کننده که فعالیت های روزمره ی بیمار را مختل  کرده و به شش هفته درمان مناسب طبی و دارویی پاسخ نداده باشد.

5) پاره شدن دیسک و ورود بخشی از آن به داخل کانال نخاعی که در MRI یا سایر روش های تشخیصی دیده شود.

6) وجود علائمی مانند تب و لرز، کاهش وزن، سابقه ی وجود بیماری های بدخیم در دیگر نقاط بدن، علائم موضعی مانند تورم، قرمزی یا ترشحات چرکی از محل.

عمل جراحی

در صورتی که درمان های مناسب طبی با اثربخشی چندانی همراه نباشند و زندگی بیمار و خانواده ی او را تحت تأثیر قرار دهند یا موارد اول تا پنجم خطر در بیمار وجود داشته باشند و گاهی نیز مورد ششم با صلاح دید پزشک متخصص، عمل جراحی به بیمار پیشنهاد می شود. لازم به ذکر است که هم خوانی علائم و نشانه های بالینی بیمار با یافته های تصویر برداری به ویژه MRI، اهمیت زیادی در تصمیم گیری برای عمل جراحی دارد. متأسفانه به دلیل عدم آگاهی بیماران و تبلیغات منفی و سودجویانه ی برخی افراد این پندار در ذهن بیماران جای گرفته که عمل جراحی دیسک معادل فلج حتمی است. چنان که کمتری بیماری است که پس از پیشنهاد عمل جراحی، حتی با وجود فلج اندام یا بی اختیاری ادراری- مدفوعی، درباره ی امکان فلج شدن پس از عمل جراحی سؤال نکرده باشد.

با توجه به پیشرفت های زیادی که در زمینه ی روش های تشخیصی بیماری های مختلف صورت گرفته و روش های جدید درمانی، به جرأت می توان گفت که بیشتر بیمارانی که کاندید عمل جراحی می شوند به عمل جراحی، پاسخ مناسبی خواهند داد. در اصل مبنای پیشنهاد به عمل جراحی دو مسأله اصلی است: ” یکی پیشگیری از پیشرفت سیر بیماری و دیگری بهبود وضعیت فعلی بیمار. “

خوشبختانه طبق آمارهای موجود هر دو هدف قابل دسترسی هستند. میزان پاسخ بیماران به عمل جراحی به چند عامل بستگی دارد که از مهم ترین آنها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

1) تشخیص درست

نیاز یا عدم نیاز بیمار به عمل جراحی، با تشخیص صحیح ارتباط مستقیم دارد. در این راستا معاینه ی دقیق و استفاده ی صحیح از ابزارهای پارکلینیکی مانند آزمایشگاه، رادیوگرافی ساده و MRI جایگاه ویژه ای دارند.

2) عمل جراحی صحیح

نوع عمل جراحی، نیاز یا عدم نیاز بیمار به فیکس کردن مهره ای، تعداد دیسک های تحت عمل، مهارت و ورزیدگی جراح در انجام عمل از ارکان مهم و تعیین کننده در میزان پاسخگویی بیمار به عمل جراحی به شمار می روند.

3) درمان صحیح پس از عمل

میزان استراحت، نحوه ی استراحت، زمان شروع به راه رفتن، زمان شروع به کار مجدد، میزان مراعات رفتار حرکتی صحیح و در اصل میزان همکاری بیمار به حرکت درمانی و تمرین های مربوطه و… همه مسائل مهمی در ادامه ی درمان بیماران به شمار می روند و علم و تجربه ی جراح هم زمان در این زمینه بسیار مهم و تأثیر گذار هستند.

تأکید زیاد بر راه رفتن در اولین فرصت ممکن پس از عمل جراحی از تجربیات مؤلف است که خوشبختانه، اغلب بیماران عمل شده، طی روزهای اول یا دوم و تمامی آنها طی سه روز اول پس از عمل جراحی حرکت و راه رفتن را شروع کرده اند و این یک خواسته مهم و جدی از بیمار برای راه رفتن هرچه بیشتر و به طور فزاینده پس از عمل جراحی است. به طوری که بیمار خواهد توانست در روز دهم، بدون کمک دیگران یا حداکثر با استفاده از عصا به صورت سرپایی برای کنترل بعدی مراجعه کند. البته نشستن طولانی تر از یک ربع در این مدت به بیمار توصیه نمی شود، زیرا با فشار بر ناحیه ی عمل، درد ایجاد خواهد شد.

سه هفته پس از عمل جراحی نیز بیمار را به پیاده روی در خارج از منزل تشویق می کنیم و چنانچه بیمار تمایل داشته باشد می تواند پس از دو ماه به کاهای سبک بپردازد. البته بیماران زیادی هم بوده اند که پس از هفته ی سوم به محل کارشان بازگشته اند، ولی کارهای سنگین، خم و راست شدن یا نشستن طولانی مدت برای آنها توصیه نمی شود، مگر از ماه سوم به بعد. خوشبختانه اکثر بیماران جراحی شده پس از چند ماه توانسته اند به مشاغل خود بازگردند آن هم مشاغلی مانند کشاورزی و کارهای تأسیساتی و غیره که این امکان توانسته است رضایت مندی روحی پزشک معالج را تا حد زیادی فراهم نماید، چرا که بازگشت سلامتی و ادامه زندگی عادی یک بیمار از افتخارات ماندگار یک جراح است. لازم به ذکر است که رعایت نکات ضروری برای تمام افرادف حتی غیر مبتلا به دیسک و کمردرد توصیه می شود تا از پیدایش فتق دیسک و آسیب رسیدن به مفاصل جلوگیری شود و احتیاط های لازم در بیماران (پس از عمل) نیز همانند احتیاط در افراد سالم به منظور پیشگیری و رعایت بهداشت ستون فقرات است نه به عنوان محدودکننده ناشی از عمل جراحی.

نکته ی مهم دیگر این است که معمولاً طی یکی دو ماه اول پس از عمل جراحی، ممکن است درد به درجاتی (اما به مراتب کمتر از زمان قبل از عمل) وجود داشته باشد، اما تقریباً در تمام بیماران به مرور زمان و با کاهش التهاب ریشه های عصبی آزاد شده و ترمیم تدریجی آنها این دردها از بین خواهند رفت، مگر در موارد خاص که آسیب های عصبی بسیار شدید و جدی باشند. همانطور که گفته شد، طول مدت و شدت علائم قبل از عمل جراحی نقش مهمی در میزان و سرعت بهبودی دردها دارد. تأخیر در انجام عمل جراحی در مواردی که به آن نیاز است، مگر در مواردی که منع مشخصی برای آن وجود داشته باشد، اصلاً به صلاح بیمار نمی باشد. زیرا می تواند عواقب خطرناک و غیر قابل برگشت به همراه داشته باشد

منبع : کتاب علل و درمان دردهای ستون فقرات

دکتر محی الدین فصیحی هرندی، فوق تخصص درد
آدرس مطب 1: تهران- بزرگراه جلال آل احمد (شرق به غرب)- نرسیده به بزرگراه چمران- نبش کوی پروانه- پلاک 2 -ساختمان پریسا- طبقه دوم- کلینیک درد چند تخصصی آسا
آدرس مطب 2: تهران – میدان توحید – ابتدای ستارخان – نبش کوثر یکم – ساختمان پزشکان کوثر – طبقه دوم



مشاوره درد

moshavere