مفاصل فاست کمری همگی تقریبا عمودی قرار گرفته اند. مفاصل فاست بالایی کمر بیشتر در سطح ساژیتال قرار داشته و همچنان که به پایین می رود چرخیده و به زاویه مایل قرار می گیرند. انحنای مفاصل فاست بالایی بیش از مفاصل پایینی است که به صورت تخت قرار دارند.

مفاصل فاست توسط شاخه داخلی شاخک خلفی اعصاب نخاعی عصب دهی می شوند. عصب نخاعی هم چنانکه از سوراخ مهره ای خارج می شود، به دو شاخه:

شاخک اولیه قدامی و شاخک اولیه خلفی تقسیم می گردد. شاخک اولیه خلفی در 5 میلی متری منشاء خود به شاخه های داخلی، خارجی و بینابینی تقسیم می شود. شاخه داخلی عصب دهی مفصل فاست همان سطح و سطح پایین تری را به عهده دارد.

شاخه داخلی در جهت پشتی و کودال عبور کرده و در این مسیر در ناودانی در قاعده سطح فوقانی زائده عرضی قرار می گیرد. عصب دهی هر شاخه داخلی همچنین به عضلات مولتی فیدوس، اینترترانسورس مدیال،و اینتراسپینالیس، و لیگامان ها و پریوست قوس عصبی می باشد. آناتومی مفصل فاست مهره پنجم کمری و اول ساکرال L5-S1 متفاوت است.

زائده عرضی S1 تبدیل به بال ساکروم شده است،و بنابراین شاخه داخلی پنجم کمری L5 از محل اتصال بین زائده مفصلی ساکرال و لبه فوقانی ساکروم عبور می کند. همچنین، در بعضی موارد یک شاخه از عصب اول ساکرال S1 وجود دارد که از منفذ خلفی اولین سوراخ ساکروم خارج می شود. این عصب به سمت بالا رفته و مفصل فاست پنجم کمری و اول ساکرال را عصب دهی می کند. بنابراین در بعضی از بیماران تنها راه عصب کشی و نورولیز مفصل فاست پنجم کمری و اول ساکرال انجام نورولیز امواج رادیویی در سه نقطه است، یعنی شاخه های داخلی چهارم و پنجم کمری و اول ساکرال.

روش کار نورولیز امواج رادیویی مفاصل فاست کمری

چون احتیاج به ارتباط کلامی با بیمار وجود دارد، از ایجاد آرام بخشی باید اجتناب نمود. بیمار در وضعیت خوابیده به شکم قرار می گیرد و جهت کاهش لوردوز و قوس کمری، یک بالش زیر شکم قرار داده می شود. در ابتدا،سطح موردنظر مشخص شده و یک نمای قدامی خلفی گرفته می شود. سپس، فلوروسکپ طوری چرخانده می شود که صفحه انتهایی پایینی مهره، دو لبه نداشته باشد. قبل از جستجو با فلوروسکپ برای وضعیت مناسب، مهره میانی سطح مورد درمان به عنوان نقطه اولیه در نظر گرفته می شود.

سپس،فلوروسکپ را حدود 15 درجه مایل کرده تا زوائد شوکی از خط وسط خارج شده اما هنوز در طرف داخل مفاصل فاست طرف مقابل دیده شوند. سپس،محل اتصال زائده مفصلی فوقانی و زائده عرضی به عنوان نقطه ورود سوزن باید علامت گذاری شود. برای انجام بلوک تشخیصی، نقطه هدف باید حدود یک میلی متر زیر این نقطه انتخاب شود تا از انتشار ناخواسته داروی بی حسی موضعی به اعصاب سمگنتال و ایجاد پاسخ مثبت کاذب اجتناب گردد. پس از تزریق بی حسی موضعی با لیدوکائین 1% در پوست، سوزن را در محل مناسب وارد نموده و به آهستگی به روش تونل به جلو برده تا نوک آن به استخوان برخورد نماید. برای بلوک تشخیصی، محل سوزن در نمای پهلویی کنترل می شود که باید در سطح قسمت تحتانی سوراخ بین مهره ای و مماس با ستون مفاصل فاست باشد. وقتی محل دقیق آن تایید شد و بعد از آسپیراسیون منفی،یک میلی لیتر داروی بی حسی موضعی (لیدوکائین 1%) در هر سطح تزریق می گردد.

برای نورولیز شاخه داخلی با امواج رادیویی، پس از برخورد نوک سوزن با استخوان، جهت سوزن کمی به سمت سر متمایل شده تا تماس با استخوان از بین برود و بلافاصله پس از آن نقطه هدف قرار دارد.

بعد از آن، فلوروسکپ چرخانده شده و نمای پهلویی برای کنترل محل نوک سوزن گرفته می شود، در این نما نوک سوزن باید مماس با ستون مفاصل فاست و در سطح قسمت تحتانی سوراخ بین مهره ای و حدود یک میلی متر در پشت خطی باشد که لبـه خلفی سوراخ های بین مهره ای را به هم وصل می کند. نوک آن باید کمی عمقی تر و بالاتر، نسبت به نوک سوزن بلوک تشخیصی باشد.

وقتی محل آن تایید شد، مقاومت موجود بررسی شده و در صورت قابل قبول بودن آن، تحریک با 50 هرتز انجام می شود. بیمار باید در ولتاژ کمتر از 5/0 ولت احساس فشار یا مورمور و قلقلک در پشت خود بکند. اگراین حس در اندام همان طرف هم اتفاق افتاد، بدین معنی است که نوک سوزن بیش از حد به عصب سمگنتال نزدیک است. در این صورت لازم است که سوزن را کمی خارج کرده و تحریک دوباره با 50 هرتز انجام گردد. سپس،تنظیمات را تغییر داده و تحریک را با 2 هرتز انجام می دهیم.بیمار باید دچار انقباضات موضعی عضلات مولتی فیدوس شود و عضلات پا نباید دچار انقباض گردند

این انقباضات موضعی را می توان به راحتی لمس نمود. به همین ترتیب، هر انقباضی در پا را با گذاشتن دست روی عضلات آن اندام می توان لمس نمود. در صورتی که بیمار احساس درد یا انقباض در اندام نماید یا پزشک انقباض اندام را احساس کند، محل سوزن باید اصلاح گردد. پس از تایید محل دقیق سوزن و آسپیراسیون منفی،یک میلی لیتر داروی بی حسی موضعی(لیدوکائین 1% ) در هر سطح تزریق می شود. سپس،نورولیز امواج رادیویی با 20 ولت (حدود 67درجه سانتی گراد) به مدت 60 ثانیه انجام می گردد. نمای فلوروسکپی مفصل فاست پنجم کمری و اول ساکرال L5-S1 و بنابراین شاخه داخلی پنجم کمریL5 با سایر سطوح کمری فرق می کند، که به دلیل تفاوت آناتومی آنها می باشد. شاخه داخلی پنجم کمری در محل اتصال بین زائده مفصلی فوقانی ساکروم و لبه فوقانی ساکروم، قرار دارد.

چون در این سطح هیچ پدیکولی به عنوان شاخص رادیولوژی وجود ندارد، فلوروسکپ طوری قرار داده می شود که محل اتصال به صورت یک منحنی و مدور دیده شود.فوروسکپ کمی مایل شده(حدود 15 درجه)،نقطه هدف مشخص شده، منحنی بوده و همان نقطه ورود سوزن است. سوزن به روش تونلی وارد می شود. عمق سوزن در نمای پهلویی ارزیابی می شود که نوک آن باید از لبه خلفی ستون فاست جلو بزند. پس از این، باقیمانده روش کار همان است که در قبل گفته شده است.

تجهیزات نورولیز امواج رادیویی مفاصل فاست کمری

سوزن SMK ،10 سانتی متری شماره 22 با نوک فعال 5 میلی متری را می توان برای نورولیز امواج رادیویی استفاده نمود. همچنین می توان از سوزن کند امواج رادیویی شماره 20 و به طول 10 سانتی متر با نوک فعال 10 میلی متر و آنژیوکت شماره 16 برای ورود به پوست استفاده نمود. برای کار تشخیصی سوزن با لوله رابط مناسب تر است. وقتی امواج رادیویی پالسی استفاده می شود، کانول SMK 10 سانتی متری و پروپ SMK-TC  10 را می توان استفاده کرد.

مراقبت بعد از عمل نورولیز مفاصل فاست کمری

بلافاصله بعد از عمل بیمار می تواند به خانه برود. رانندگی یا کار با دستگاه های حساس و خطرناک برای 24 ساعت ممنوع است. در بعضی موارد ممکن است بی حسی گذرایی در همان اندام طرف رخ دهد که علت آن به دلیل انتشار داروی بی حسی به سوراخ بین مهره ای است.

میزان بروز عوارض خفیف امواج رادیویی فقط 1% است. شاید تا بیش از 2 هفته بعد از عمل درد سوزشی در اندام تحتانی (درد نوریتی) احساس شود. سایر عوارض آن شامل عفونت کبودی و اسپاسم عضلانی می باشد.

  • خواننده گرامی

پیشنهاد می شود مطالب زیر را جهت کسب اطلاعات بیشتر مطالعه فرمایید

 

دکتر محی الدین فصیحی هرندی، فوق تخصص درد
آدرس مطب 1: تهران- بزرگراه جلال آل احمد (شرق به غرب)- نرسیده به بزرگراه چمران- نبش کوی پروانه- پلاک 2 -ساختمان پریسا- طبقه دوم- کلینیک درد چند تخصصی آسا
آدرس مطب 2: تهران – میدان توحید – ابتدای ستارخان – نبش کوثر یکم – ساختمان پزشکان کوثر – طبقه دوم



مشاوره درد

moshavere