1

تزریق استروئید در فضای اپیدورال کمر یکی از درمان‌های متداول بسیاری از گونه‌های کمر درد و پا درد محسوب می‌شود. تزریق اپیدورال از سال 1952 تاکنون برای درمان کمر درد انجام شده است و تا به امروز یکی از بخش‌های لاینفک مدیریت غیرجراحی درد کمر و سیاتیک به شمار می‌آید.

هدف از انجام این تزریق تسکین درد است، تزریق گاهی به تنهایی برای آرام کردن درد کافی است، اما این عمل معمولاً در قالب بخشی از برنامه توانبخشی جامع انجام می‌شود تا بیشترین تأثیر را داشته باشد.

مکانیسم عملکرد و چگونگی تأثیرگذاری تزریق اپیدورال

داروی استروئیدی در تزریق اپیدورال مستقیماً وارد فضای اپیدورال ستون فقرات می‌شود. مایع دیگری، داروی بی‌حسی و یا محلول آب نمک، نیز گاهی اوقات برای شستن و خارج کردن واسطه‌های التهابی از اطراف ناحیه منشأ درد به استروئید اضافه می‌شود.

فضای اپیدورال مملو از چربی و رگ‌های خونی، کیسه سخت شامه (دورال) را احاطه می‌کند. این کیسه نیز نخاع، ریشه‌های عصبی و  مایع مغزی ـ نخاعی را دربرمی‌گیرد که ریشه‌های عصبی در آن شناورند.

در تزریق اپیدورال معمولاً مایعی حاوی کورتیزون (استروئید) و داروی بی‌حسی (لیدوکائین یا بوپیواکائین) و یا آب نمک به کار برده می‌شود.

  • استروئید، یا کورتیزون، معمولاً به عنوان عامل ضد التهاب تزریق می‌شود. التهاب یکی از مولفه‌های اصلی بسیاری از کمر دردها است که کاهش آن بالطبع تسکین درد را به دنبال خواهد داشت. تریامسینولون استوناید، دگزامتازون و استات متیل پردنیزولون از جمله استروئیدهای پرکاربرد هستند.
  • لیدوکائین یا زایلوکائین یک داروی بی‌حسی موضعی با اثرگذاری سریع است که درد را به طور موقت آرام می‌کند. اثر دیگر داروی بی‌حسی مورد استفاده، بوپیواکائین، دوام بیشتری دارد. اگرچه این داروهای بی‌حسی موضعی در اصل برای تسکین درد استفاده می‌شوند، اما به مثابه شوینده نیز عمل می‌کنند و با رقیق کردن عامل‌های شیمیایی یا ایمنی شناختی از شدت التهاب می‌کاهند.
  • آب نمک برای رقیق کردن داروی بی‌حسی یا رقیق کردن عامل‌های شیمیایی یا ایمنی شناختی و در نتیجه کاهش التهاب تزریق می‌شود.

2

تزریق اپیدورال التهاب را کنترل می‌کند

تزریق اپیدورال غالباً برای درمان دردهای تیر کشنده عصبی (رادیکولار)، موسوم به درد سیاتیک، یعنی دردی انجام می‌شود که از محل فشردگی عصب در کمر شروع و در امتداد عصب سیاتیک، یعنی در پشت پا یا تا پایین پا، منتشر می‌شود. مواد شیمیایی التهابی، مانند ماده P، PLA2، اسید آراشیدونیک، TNF-α، IL-1 و پروستاگلاندین E2، و واسطه‌های ایمنی شناختی مولد درد هستند و به کمر دردهای رایجی مانند فتق دیسک کمر یا آرتریت مفصل فاست دامن می‌زنند. این عارضه‌ها و مشکلات متعدد دیگر باعث التهاب می‌شوند که به نوبه خود موجب تورم و تحریک قابل ملاحظه ریشه اعصاب می‌شود.

استروئید در درمان سیاتیک با تزریق از بروز واکنش التهابی ایجاد شده توسط منابع شیمیایی و مکانیکی درد جلوگیری می‌کند و فعالیت سیستم ایمنی را کاهش می‌دهد تا به التهاب نشأت گرفته از آسیب بافتی یا عصبی واکنش نشان دهد. بدن در واکنش ایمنی معمول برای محافظت از خود در برابر عفونت و مواد خارجی نظیر ویروس‌ها و باکتری‌ها مواد شیمیایی و گلبول سفید خون تولید می‌کند. با تزریق استروئید در فضای اپیدورال از بروز این واکنش ایمنی جلوگیری می‌شود و در نتیجه درد ناشی از التهاب کاهش می‌یابد.

آمادگی پیش از تزریق اپیدورال

از بیمار خواسته می‌شود تا گان بیمارستان را به تن کند تا به راحتی بتوان به ناحیه تزریق دسترسی داشته، آن را تمیز نمود و پزشک نیز در ادامه به خوبی محل تزریق را مشاهده کند. تزریق اپیدورال معمولاً 15 تا 30 دقیقه طول می‌کشد و از پروتکلی استاندارد پیروی می‌کند:

  • بیمار دمر روی تخت پرتونگاری دراز می‌کشد یا برای ایجاد قوسی ملایم در کمر بالشت کوچکی را زیر شکم قرار می‌دهد. اگر بیمار در این موقعیت احساس درد کند، می‌تواند صاف بنشیند یا به پهلو دراز بکشد و بدن را اندکی جمع کند.
  • پوست کمر تمیز می‌شود و سپس با داروی بی‌حسی موضعی مشابه داروی مورد استفاده دندانپزشکان بی‌حس می‌شود.
  • پزشک سوزن را با توجه به تصاویر فلوئوروسکوپی وارد پوست می‌کند و به سمت فضای اپیدورال حرکت می‌دهد. نقش فلوئوروسکوپی باید در هدایت سوزن درون فضای اپیدورال جدی گرفته شود، چون بر اساس پژوهش‌های انجام شده، عدم بهره‌گیری از آن در بیش از 30 درصد موارد ورود دارو به محل نامناسب را به دنبال دارد.

ماده حاجب پس از قرار گرفتن سوزن در محل مناسب برای تایید صحیح بودن موقعیت آن تزریق می‌شود و سپس تزریق محلول استروئید انجام می‌شود. اگرچه محلول استروئید به آهستگی تزریق می‌شود، اما اکثر بیماران به دلیل حجم محلول استفاده شده فشار ملایمی را حس می‌کنند؛ حجم محلول برای تزریق در کمر بسته به رویکرد و نوع دارو بین 3 تا 10 میلی لیتر متغیر است. البته فشار تزریق معمولاً دردناک نیست. بیمار پس از تزریق 15 تا 20 دقیقه تحت نظر قرار می‌گیرد و سپس مرخص می‌شود.

محل ورود سوزن ممکن است تا چند ساعت پس از عمل حساس و دردناک باشد که با قرار دادن کیسه یخ به مدت 10 تا 15 دقیقه هر 30 یا 60 دقیقه یک بار آرام خواهد شد. به علاوه معمولاً از بیماران خواسته می‌شود تا باقی ساعات روز را استراحت کنند. فعالیت‌های معمول روزانه را می‌توان از فردای روز تزریق از سر گرفت. گاهی درد به دلیل فشار مایع تزریق شده یا تحریک شیمیایی موضعی به طور موقت تا چند روز پس از تزریق افزایش می‌یابد.

متغیر بودن تعداد تزریق‌های اپیدورال و وقفه بین آن‌ها

هیچ دلیل محکمی برای تعیین تعداد تزریق‌های اپیدورال یا وقفه بین آن‌ها وجود ندارد. در مجموع پزشکان، هم نظرند که انجام حداکثر 3 تزریق در سال مجاز است که تقریباً همانند برنامه‌ریزی تزریق کورتیزون برای تسکین درد آرتروز زانو و شانه است.

  • برخی پزشکان تزریق‌ها را در فواصل مساوی در طی یک سال انجام می‌دهند.
  • بقیه پزشکان رویکرد متفاوتی را اتخاذ می‌کنند و در صورت مؤثر نبودن تزریق نخست و کاهش نیافتن درد، دو یا سه تزریق را به فاصله 2 تا 4 هفته از یکدیگر انجام می‌دهند.

در مجموع، توافق کلی در جامعه پزشکی در خصوص مناسب بودن انجام سه تزریق متوالی وجود ندارد.

موارد عدم انجام تزریق اپیدورال

ابتلا به بعضی عارضه‌ها مانع انجام تزریق اپیدورال می‌شود:

  • عفونت موضعی یا سیستمیک
  • بارداری (در صورت استفاده از فلوئوروسکوپی)
  • خونریزی یا مشکلات خونی ـ این تزریق برای بیمارانی که داروهای رقیق کننده خون، مانند کومادین، مصرف می‌کنند یا از مشکلات خونی از قبیل هموفیلی رنج می‌برند، مناسب نیست.

به علاوه چنانچه درد ناشی از وجود تومور در ستون فقرات باشد، نیز انجام تزریق مجاز نیست. چنانچه پزشک احتمال وجود تومور بدهد، پیش از تزریق باید برای بررسی بیشتر ام آر آی انجام شود.

تزریق در موارد زیر باید با احتیاط انجام شود:

  • حساسیت به محلول مورد استفاده در تزریق
  • بیماری‌های کنترل نشده مانند بیماری مقعدی، نارسایی احتقانی قلب و دیابت. تزریق در صورت ابتلا به این عارضه‌ها باید با دقت انجام شود چون تعداد اندکی از بیماران تا چند روز پس از تزریق احتباس مایع را تجربه می‌کنند که ممکن است وضعیت‌شان را بغرنج و حاد کند.

مصرف مقادیر زیاد آسپرین یا دیگر داروهای ضد پلاکت، مانند تیکلوپیدین و پلاویکس، باعث می‌شود عمل همراه با خونریزی باشد؛ بنابراین بیمار باید پیش از تزریق از مصرف چنین داروهایی خودداری کند.

دکتر محی الدین فصیحی هرندی، فوق تخصص درد
آدرس مطب 1: تهران- بزرگراه جلال آل احمد (شرق به غرب)- نرسیده به بزرگراه چمران- نبش کوی پروانه- پلاک 2 -ساختمان پریسا- طبقه دوم- کلینیک درد چند تخصصی آسا
آدرس مطب 2: تهران – میدان توحید – ابتدای ستارخان – نبش کوثر یکم – ساختمان پزشکان کوثر – طبقه دوم



مشاوره درد

moshavere